สาธารณสุขชายแดน : ว่าด้วยข่าวเด่นภาระงานจากคนต่างด้าว

ขณะที่เขียนบทความอยู่นี้ เป็นช่วงกลางเดือนธันวาคม ที่แม้อากาศจะเริ่มหนาว แต่วงการสาธารณสุขกลับร้อนเป็นไฟ ด้วยมีประเด็นใหญ่อย่างปัญหา "ภาระทางสาธารณสุขของบุคคลต่างด้าว" เป็นที่ถกเถียงในหมู่ประชาชนเป็นวงกว้าง

บทความนี้คงไม่อาจตีแผ่แง่มุมได้อย่างครบถ้วน หรือไม่อาจเสนอทางแก้ไขแก่ปัญหาที่เรื้อรังกว่าครึ่งศตวรรษนี้ได้ แต่จะขออนุญาตจับประเด็นที่น่าสนใจ มาพูดคุยและมองให้รอบด้าน

"ขอให้รักษาเฉพาะกรณีฉุกเฉินถึงแก่ชีวิตเท่านั้น"

หนึ่งในความเห็นน่าสนใจเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยต่างด้าว ที่ผู้คนต่างเห็นไปในทิศทางเดียวกัน ได้แก่ "ควรให้การรักษาเฉพาะกรณีฉุกเฉินถึงแก่ชีวิตเท่านั้น" ซึ่งฟังอย่างผิวเผินดูจะเป็นทางออกที่ดีของทุกฝ่าย

สำหรับบุคคลต่างด้าวแล้ว หากอาการยังไม่หนัก ไม่ถึงแก่ชีวิต ก็ควรกลับไปรักษาในประเทศตน และสำหรับบุคลากรทางการแพทย์แล้ว การขอร้องให้ผู้ป่วยไปที่อื่น ในช่วงเวลาที่อาการไม่หนัก ไม่ฉุกเฉินเร่งด่วนนัก ก็คงพอทำได้อย่างฝืนทนจนผิดจรรยาบรรณแต่อย่างใด

อย่างไรก็ดี กลับมีเสียงสะท้อนจากแพทย์ชายแดน ซึ่งถือเป็นบุคคลหน้างานในทิศทางตรงข้าม

"เมื่อใดจะถือว่าฉุกเฉิน เมื่อใดจะถือว่าไม่ถึงชีวิต"

ในทางการแพทย์ มีเกณฑ์จัดระดับความฉุกเฉินเร่งด่วนชัดเจน เมื่อจัดระดับแล้ว สามารถบอกได้ว่า ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการดูแลรวดเร็วเพียงใด 

แต่อาจไม่สามารถบอกได้ว่า...หากไม่รักษา จะตายหรือไม่ในตอนท้าย

หลายปีก่อน เกิดกรณีผู้ป่วยชาย อายุ 37 ปี ไม่มีโรคประจำตัว เดินทางออกจากป่ามาขอความช่วยเหลือ เนื่องจากถูกไม้ตำที่ฝ่าเท้า อย่างไรก็ดี ผู้ป่วยไม่มีสัญชาติ ไม่มีเงิน จึงได้เพียงล้างแผลเบื้องต้นและกลับเข้าป่าไป หลายวันถัดมา ผู้ป่วยรายนี้ถูกหามออกจากป่าอีกครั้ง เนื่องจากเกร็งแข็งทั้งตัว ตรวจพบเป็นบาดทะยัก ได้รับการรักษาใส่ท่อช่วยหายใจ เจาะคอ ผู้ป่วยเสียชีวิตในตอนท้าย โดยเกิดภาระค่าใช้จ่ายราว 1.5 ล้านบาท

เกิดคำถามย้อนกลับไปว่า หากครั้งแรกที่ผู้ป่วยออกจากป่ามาขอความช่วยเหลือ ได้รับการฉีดวัคซีนบาดทะยัก ซึ่งมีราคาในหลักไม่กี่สิบบาท ภาระค่าใช้จ่ายทั้งหมดในเคสนี้ จะจบที่หลักไม่เกินหนึ่งร้อยบาท และสามารถรักษาชีวิต ไปจนถึงมูลค่าทางเศรษฐกิจ ที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้จ่ายของผู้ป่วยรายนี้ไว้ได้ 

ขณะที่การดูแลรักษาเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินขึ้นแล้ว กลับกินค่าใช้จ่ายทะลุหลักล้าน

เช่นนี้ การดูแลรักษาตั้งแต่ยังไม่เกิดเหตุฉุกเฉิน จะคุ้มค่ากว่าหรือไม่

เหตุการณ์เช่นเดียวกันนี้เกิดขึ้นซ้ำๆ

ผู้ป่วยปอดอักเสบ เมื่อแรกมาถึงโรงพยาบาลอาจอาการดีพอไหว แต่ด้วยเศรษฐสถานะและข้อจำกัด ทำให้ไม่สามารถเดินทางไปขอรับการรักษาจากที่อื่นใดได้ เมื่อเวลาผ่านไป กลับมาขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลเดิม ในสภาพที่หนักขึ้น และก่อภาระทางสาธารณสุขมากขึ้น ชนิดทบทวีหลายเท่าตัวอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

แน่นอนว่า หากผู้ป่วยลักษณะดังกล่าว ขึ้นเครื่องบินมาขอรับการรักษาผ่านทางนายหน้า ย่อมอนุมานได้ว่า มีศักยภาพในการกลับไปรับการรักษายังสถานพยาบาลในประเทศตน หรืออาจสามารถเลือกใช้สถานพยาบาลเอกชน ในฐานะคนต่างชาติสิทธิ์เงินสดได้ แต่เมื่อกรณีดังกล่าวเกิดขึ้นในพื้นที่ที่ไม่มีสถานพยาบาลอื่นใด เช่นนั้นแล้ววิธีบริหารจัดการควรเป็นเช่นไร อาจยังไม่มีคำตอบที่เหมาะสม

"ความซับซ้อนทางวัฒนธรรม"

อีกประเด็นน่าสนใจ มีการพูดถึงสิทธิ์ ท.99 ซึ่งเทียบเคียงสิทธิ์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าของคนไทย ว่าสมควรหรือไม่ เกิดเป็นกระแสถึงการให้สัญชาติคนต่างด้าวในไทย นำไปสู่ข่าวลือและประโยคบาดหูอย่าง "ไม่เสียภาษี กลับจะมาใช้สิทธิ์เหมือนกัน"

อย่างไรก็ดี เกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อน หรืออาจเรียกว่าไม่ถ่องแท้ หลายประการ

สิทธิ์ ท.99 ไม่อาจส่งมอบให้ชาวต่างด้าว แต่จะเกิดขึ้นกับประชาชนที่ "น่าจะ" เป็นคนไทย แต่กลับไม่ได้สัญชาติด้วยสาเหตุต่างๆ จึงอยู่ในสถานะรอพิสูจน์สัญชาติ และไม่มีสัญชาติอื่นใด

คนกลุ่มนี้จึงไม่ใช่คนต่างด้าว และอาจไม่ใช่คนต่างชาติ แต่รอที่จะมีชาติ ที่เผอิญเป็นชาติเดียวกันกับเรา

คนกลุ่มนี้เป็นคนใกล้ตัวกว่าที่คิด

เจ้าหน้าที่จำนวนไม่น้อย ที่ทำงานในโรงพยาบาลแนวชายแดน ทั้งในระดับสนับสนุน เช่น แม่บ้าน ผู้ช่วยเหลือคนไข้ ฯลฯ และระดับวิชาชีพ เช่น ผู้ช่วยเภสัชกร พยาบาลวิชาชีพบางส่วน กลับอยู่ในสถานะรอพิสูจน์สัญชาติ หรือมีคนในครอบครัวรอพิสูจน์สัญชาติ ผู้เขียนเองยังเคยพบคุณย่าของคุณหมอในโรงพยาบาล ยังคงรอพิสูจน์สัญชาติ แม้สามารถเลี้ยงลูกและหลานจนเติบใหญ่ ทำงานเสียภาษีในระดับสูงให้แก่ประเทศแล้วก็ตามที

ปัญหาประชากรรอพิสูจน์สัญชาติ มีรากเหง้าจากการจัดทำทะเบียนราษฎร์ ที่ไม่ครบถ้วน ตกหล่น หรือเกิดความสับสนในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งในอดีต นำไปสู่ปัญหาสถานะทางทะเบียน ที่เรื้อรังสืบต่อชั่วลูกชั่วหลาน

การผสมปัญหาผู้ป่วยสิทธิ์ ท.99 เข้ากับปัญหาต่างด้าวข้ามฟากมาขอรับการรักษา จึงอาจทำให้ปัญหาเกิดความสับสน นำไปสู่ "ความรู้สึกเป็นอื่น" ที่จะผลักไสคนกลุ่มหนึ่งออกไป อย่างไม่ควรจะเป็น

อย่าลืมว่าเจ้าหน้าที่จำนวนมาก ที่กรำงานสู้ศึกให้แก่สาธารณสุขไทยในเขตชายแดน คือลูกหลานของผู้คนที่ถูกผลักไสให้ "เป็นอื่น" อยู่ในขณะนี้

"ปัญหาต่างด้าวส่วนในเมือง"

ที่น่าสนใจยิ่งกว่านั้น คือปัญหาต่างด้าวส่วนในเมือง ที่ดูเหมือนจะซับซ้อนน้อยกว่า อาจจะแก้ง่ายกว่า แต่รากของปัญหากลับไม่ถูกยกขึ้นมาพูดถึง

ต่างด้าวในเมืองไทย หากเข้าเมืองถูกกฎหมาย มาเพื่อทำงาน ย่อมต้องมีประกันสังคม

อย่างไรก็ดี ต่างด้าวจำนวนมากไม่มีประกันสังคม

ทางรัฐได้เปิดอนุโลม ออกใบอนุญาตทำงานเฉพาะที่ (ซึ่งอาจมีชื่อเรียกแตกต่างกันไปในแต่ละยุค) พ่วงประกันสุขภาพเข้าไป ทำให้ต่างด้าวอีกจำนวนหนึ่ง มีสิทธิ์รักษาพยาบาลในลักษณะประกันกลุ่ม ต่างด้าวกลุ่มนี้เมื่ออยู่นานไป จะต้องขึ้นทะเบียนพิสูจน์สัญชาติ เพื่อจัดทำใบอนุญาตทำงาน และเข้าสู่ระบบประกันสังคมต่อไป (ทั้งนี้เป็นคนละรูปแบบกันกับการรอพิสูจน์สัญชาติของท.99 แต่กลับใช้คำเรียกคล้ายกัน ทำให้เกิดความสับสน)

จากการสืบข่าวในกลุ่มเฟซบุคนายจ้างชาวไทย พบการส่งต่อข้อมูลกันในเชิง "ไม่ควรพาคนงานไปขึ้นทะเบียน"

เนื่องจาก การพาคนงานต่างด้าวไปขึ้นทะเบียน นอกจากจะมีค่าใช้จ่ายเรียกเก็บจากนายจ้างแล้ว เมื่อคนงานได้ใบอนุญาต อาจเรียกร้องสิทธิ์ต่างๆได้ หากเก็บคนงานให้อยู่กับตน ชนิดที่ไม่มีใบอนุญาตใดๆ กลับจะทำให้คนงานเรียกร้องได้น้อยกว่า และหากมีอะไรเกิดขึ้น ก็สามารถพูดได้ว่า ตนไม่รู้จักคนงานคนนี้

ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดก็ตาม สังเกตได้ชัดเจนว่า ปัญหาคนต่างด้าวไม่มีสิทธิ์รักษาพยาบาล เกี่ยวพันโดยตรงกับปัญหานายจ้างและการขึ้นทะเบียนแรงงานต่างด้าว

ซึ่งเป็นคนละรากเหง้ากับบุคคลไม่มีสัญชาติ บุคคลรอพิสูจน์สัญชาติ ที่อาศัยอยู่ในเขตชายแดน

"ปัญหาต่างด้าวเขตชายแดน"

สุดท้าย ปัญหาที่แท้จริงของสาธารณสุขชายแดน อาจไม่ใช่เพียงเรื่องค่าใช้จ่าย 

ผู้ป่วยส่วนหนึ่ง คือประชากรในพื้นที่ ที่ไม่ถูกนับหัว เนื่องจากยังรอพิสูจน์สัญชาติ ผสมกับผู้คนจากอีกฟาก ที่หลั่งไหลเข้ามาในพื้นที่ ทั้งเพื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลโดยตั้งใจหรือไม่ตั้งใจก็ตามที 

อย่างไรก็ดี สิ่งที่เจ้าหน้าที่หน้างานต้องการ อาจไม่ใช่ตัวเงินเสมอไป

อัตรากำลังของโรงพยาบาลชายแดน ถูกคำนวณจากจำนวนหัวของประชากรไทย แม้กระนั้น อัตรากำลังในปัจจุบัน ก็ยังนับว่าน้อยกว่าที่ควรจะเป็น

%productivities ของพยาบาลโรงพยาบาลแม่สอดบางวอร์ดสูงเกิน 120% หรืออาจสูงถึง 180% ในบางช่วง ขณะที่อัตรากำลังของพยาบาลห้องฉุกเฉิน คำนวณโดยนับรวมหัวนักฉุกเฉินการแพทย์เข้าไปด้วย แต่เมื่อถึงคราวบริหารจัดการอัตรากำลังในระดับประเทศ แหล่งข่าววงในให้ข้อมูลว่า กลับถูกนับจำนวนเฉพาะภาระงานจากหัวคนไทยเท่านั้น นำไปสู่อัตรากำลังที่ดูดีกว่าความเป็นจริง ภาระงานที่น้อยกว่าความเป็นจริง และความรู้สึกถูกทิ้งขว้างอย่างไม่ใยดี

น่าสนใจที่ เจ้าหน้าที่ซึ่งเป็นประชากรรอพิสูจน์สัญชาติ ซึ่งอาศัยอยู่ในพื้นที่ ไม่ถูกนับว่าเป็นประชากรซึ่งใช้คำนวณภาระงาน แต่กลับถูกนับว่าเป็นเจ้าหน้าที่ซึ่งใช้คำนวณอัตรากำลัง 

นับเป็นความย้อนแย้ง เป็นอื่น ไร้เยื่อใย จากภาครัฐที่น่ากังวลใจ