ยุทธภพสิทธิการรักษา 1 :สิทธิพื้นฐานกับผองเพื่อนประกันสุขภาพ

เร็วๆนี้มีข่าวใหญ่วงการสุขภาพที่คนโรงพยาบาลไม่ค่อยจะรู้เรื่องกับเขาเท่าไหร่ อย่างข่าวดีเดย์เปลี่ยนระบบประกันสุขภาพเป็นแบบติด copay ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ส่งผลให้ยุทธภพตัวแทนประกันร้อนแรงแดงฉานอยู่ในขณะนี้

ยิ่งเมื่อมาพร้อมกับข่าวที่สร้างความไม่สบายใจ อย่างข่าวความโปร่งใสของประกันสังคมก็ดี หรือข่าวปัญหาการเบิกจ่ายจากสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็ดี ส่งให้ในปัจจุบันนี้ ประกันสุขภาพกลายเป็นที่จับตาและถามหากันมากขึ้นเรื่อยๆ

ปัจจุบัน ที่ห้องฉุกเฉินของผู้เขียน มีผู้ป่วยขอใช้บริการด้วยประกันสุขภาพส่วนตัวมากขึ้น แต่พอเขาถามถึง ว่าอันนี้ๆประกันครอบคลุมไหม ไอ้เราก็อึ้งไม่รู้จะตอบยังไง วันนี้ฤกษ์ดีมีชัย ผู้เขียนเลยขอสรุปเรื่องน่าสนใจ ที่คนโรงพยาบาลทั่วๆไปควรรู้ไว้มาให้ฟังกันค่ะ

อนึ่ง นี่ไม่ใช่การขายประกันแต่อย่างใด

สิทธิรักษาพยาบาลพื้นฐาน

ก่อนอื่น เรามาเข้าใจสิทธิการรักษาพื้นฐานกันก่อน ได้แก่ สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC หรือ "บัตรทอง"), สิทธิข้าราชการ, และสิทธิประกันสังคม อันที่จริงยังมีสิทธิจากกองทุนที่เล็กกว่าอยู่อีกประปราย เช่น สิทธิครูเอกชน แต่โดยรวมมีสามสิทธิสามกองทุนใหญ่สุด เป็นพื้นฐานครอบคลุมประชากรทั้งประเทศ

สิทธิเหล่านี้เป็นสิทธิติดตัว มีได้เพียงหนึ่งสิทธิ โดยสิทธิที่ได้จากการทำงาน จะอยู่เหนือสิทธิที่ได้ผ่านคนในครอบครัว และเหนือสิทธิแต่กำเนิด ยกตัวอย่างเช่น นาย A เดิมเป็นสิทธิบัตรทอง แต่เมื่อทำงานส่งประกันสังคมแล้วก็ได้สิทธิประกันสังคมแทน ต่อมาแต่งงานกับ น.ส. B ซึ่งเป็นข้าราชการ แต่สิทธิก็จะยังเป็นประกันสังคมเช่นเดิม ต่อเมื่อเลิกส่งประกันสังคมแล้ว จึงได้สิทธิข้าราชการจากภรรยา

สิทธิเหล่านี้เปลี่ยนแปลงผ่านการเติบโต, หย่าร้าง, ลาออก, สละสัญชาติ ไม่อาจเปลี่ยนแปลงตามใจตนได้โดยง่าย

สิทธิการรักษาพื้นฐานเหล่านี้ โดยทั่วไปสามารถใช้ได้ที่สถานพยาบาลต้นสิทธิ หากเกินศักยภาพ ต้นสิทธิจะส่งต่อแก่สถานพยาบาลในเครือข่ายต่อไป เว้นแต่สิทธิข้าราชการสามารถใช้บริการโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศไทยได้ (แต่ก็มิได้หมายความว่า ข้าราชการจะดีที่สุดนะคะ มีปัญหาเรื่องการหาเตียงจากการไม่มีต้นสิทธิเช่นกัน ซึ่งได้เคยเขียนถึงในบทความก่อนๆ)

สิทธิการรักษาเพิ่มเติม

อย่างไรก็ดี ประเทศเรายังมีสวัสดิการจากสถานที่ทำงานอยู่ด้วย กล่าวคือ บริษัทห้างร้านหลายแห่งมักมีสวัสดิการประกันกลุ่ม หรือเงินก้อน สำหรับเมื่อเกิดเหตุไม่คาดฝัน เรียกกันว่าสิทธิติดโต๊ะ

และนอกเหนือไปจากสิทธิติดโต๊ะ ยังนิยมซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทประกันต่างๆ (อาจเรียกว่า ประกันภาคสมัครใจ) เพื่อให้ครอบคลุมยิ่งขึ้นไป

สวัสดิการจากภาคเอกชนดังกล่าวนี้ สามารถใช้บริการที่สถานพยาบาลใดก็ได้ เพราะโดยพื้นฐานแล้วถือเป็นหน้าที่ของผู้ป่วยที่ต้องสำรองจ่าย จากนั้นจึงนำไปเบิกจากสวัสดิการหรือประกันสุขภาพที่ตนมี อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันโรงพยาบาลเอกชนร่วมกับบริษัทประกันจำนวนไม่น้อย อำนวยความสะดวกแก่ผู้ป่วย ให้มีบริการเบิกจ่ายระหว่างกันโดยตรง โดยผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องสำรองจ่าย เรียกกันติดปากว่า Fax Claim

อย่างไรก็ดี การที่หลายๆโรงพยาบาลเอกชน(และรัฐบาลบางส่วน) สามารถเบิกจ่ายโดยตรง (Fax Claim) กับบริษัทที่รับประกันสุขภาพได้ ดันไปคล้ายกับสิทธิการรักษาพื้นฐาน ที่หากรักษากับสถานพยาบาลต้นสังกัดจะสามารถเบิกจ่ายโดยผู้ป่วยไม่ต้องสำรองจ่าย

ลักษณะที่มีความคล้ายคลึงกันเช่นนี้ ทำให้เกิดความสับสนเมื่อกล่าวถึงสิทธิการรักษา เช่น เมื่อห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลรัฐสอบถามผู้ป่วยว่าสิทธิการรักษาอยู่ที่ใด ผู้ป่วยอาจตอบเป็นชื่อประกันสุขภาพและโรงพยาบาลเอกชนที่ Fax Claim ได้ ในทางตรงกันข้าม เมื่อผู้ป่วยมีสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ต้องการใช้ประกันสุขภาพภาคเอกชน หน้างานอาจสับสน ว่าสามารถมีสิทธิซ้อนกันได้หรือไม่ จนอาจแจ้งสิทธิเป็นเงินสด ในลักษณะสละสิทธิบัตรทองในการรักษาครั้งนี้ก็เป็นได้

ทั้งที่แท้จริงแล้ว สิทธิติดโต๊ะและประกันสุขภาพแบบซื้อเอง ไม่เกี่ยวพันกับสิทธิพื้นฐาน มีแล้วไม่กระทบกับสิทธิพื้นฐานที่ตนมีติดตัวแต่อย่างใด สามารถใช้ควบคู่ ส่งเสริมซึ่งกันและกันได้ หากแต่มีความซับซ้อนในการเบิกจ่าย ที่โรงพยาบาลรัฐหลายแห่งอาจไม่คุ้นเคย

การผสมสิทธิการรักษา

การผสมสิทธิการรักษา ระหว่างสิทธิพื้นฐานติดตัวติดบัตรประชาชน กับสิทธิชนิดติดโต๊ะและ/หรือประกันสุขภาพภาคสมัครใจ สามารถเกิดขึ้นได้ในหลายกรณี

ที่พบเห็นบ่อยครั้ง มักเป็นสิทธิประกันสังคมคู่กับสวัสดิการกลุ่ม เช่น บริษัท C มีประกันสังคมตามกฎหมายให้แก่เจ้าหน้าที่ โดยขึ้นสิทธิต้นสังกัดที่โรงพยาบาล D ซึ่งอยู่ใกล้ๆ นอกจากนี้ บริษัท C ยังทำประกันกลุ่มให้แก่พนักงาน โดยเลือกประกันที่มี Fax Claim กับโรงพยาบาล D เช่นกัน เมื่อเจ้าหน้าที่เจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาล D ก็จะสามารถใช้ได้ทั้งประกันสังคมและประกันกลุ่มของบริษัท โดยทั้งหมดไม่ต้องสำรองจ่าย ด้วยเพราะโรงพยาบาลเบิกจ่ายเองจากทั้งกองทุนประกันสังคม และ Fax Claim กับบริษัทประกัน

อย่างไรก็ดี หากพนักงานของบริษัท C เกิดเจ็บป่วยและเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลอื่นๆ อาจพบว่าประกันสังคมใช้ไม่ได้ นั่นทำให้ทุกบาททุกสตางค์ของค่าใช้จ่าย เบิกจากประกันกลุ่มเท่านั้น ซึ่งหากโรงพยาบาลดังกล่าวไม่มี Fax Claim กับบริษัทที่รับประกัน ก็เท่ากับพนักงานคนนั้น ต้องสำรองจ่ายตั้งแต่บาทแรกแล้วจึงไปเบิกคืนนั่นเอง

สังเกตได้ว่า สิทธิพื้นฐานจะเป็นต้นธารแรกสุดของค่าใช้จ่าย ต่อเมื่อสิทธิพื้นฐานไม่สามารถใช้ได้ ประกันสุขภาพภาคเอกชนจึงเข้ามาแบกรับ ซึ่งก็ขึ้นอยู่กับกฎเกณฑ์การประกันของประกันสุขภาพนั้นๆอีกที

ที่น่าสนใจและชวนสับสน อาจเป็นสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่นานๆทีจะพบว่า ถูกใช้ควบคู่กับประกันสุขภาพภาคเอกชน

นาย E มีสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า(บัตรทอง)อยู่ที่จังหวัดหนึ่ง ต่อมาไปทำธุระอีกจังหวัดหนึ่ง เกิดปวดท้องพบไส้ติ่งอักเสบ เข้ารับการรักษายังโรงพยาบาลรัฐจังหวัดนั้น จากอาการเบื้องต้น แพทย์อนุมัติเปิดสิทธิบัตรทองฉุกเฉินให้* อย่างไรก็ดี เมื่อศัลยแพทย์พูดคุย พบว่าผู้ป่วยต้องการผ่าแบบตัดส่องกล้อง ซึ่งมีค่าใช้จ่ายส่วนเกินที่เบิกจากสิทธิบัตรทองไม่ได้ แต่ผู้ป่วยมีประกันสุขภาพภาคสมัครใจ "จึงขอทำการสละสิทธิบัตรทอง(ฉุกเฉิน)และใช้ประกันสุขภาพภาคสมัครใจแทน"

กรณีนี้สิทธิผู้ป่วยจะกลายเป็นเงินสด หากโรงพยาบาลมี Fax Claim ก็สามารถเบิกจ่ายกันเองกับบริษัทประกันโดยไม่ต้องสำรองจ่าย แต่หากไม่มี ผู้ป่วยต้องสำรองเงินทั้งหมดออกไป แล้วจึงไปเคลมกับประกันเองในภายหลัง

แต่เดี๋ยวก่อน!

สิทธิบัตรทองเป็นสิทธิพื้นฐานติดตัว ส่วนประกันสุขภาพเป็นภาคสมัครใจ ทั้งสองสิทธิไม่เกี่ยวข้อง นั่นคือ แท้จริงผู้ป่วยสามารถใช้สิทธิบัตรทองต่อไปได้ แล้วมีส่วนเกินจากการส่องกล้องผ่าตัดเท่าใด ก็ค่อยเบิกจากประกันสุขภาพภาคสมัครใจอีกที (ส่วนจะต้องสำรองจ่ายส่วนเกินนี้หรือไม่ ก็ขึ้นกับโรงพยาบาลนั้นมี Fax Claim กับประกันนั้นๆหรือไม่อีกที)

โดยสรุป หากเราใช้บริการในสถานพยาบาลและ/หรือสถานการณ์ที่สามารถใช้สิทธิพื้นฐาน ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบปกติหรือรูปแบบฉุกเฉิน สิทธินี้จะเป็นต้นธารแรกสุดของค่ารักษาพยาบาล ส่วนประกันสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นสวัสดิการติดโต๊ะหรือประกันภาคสมัครใจ ก็จะค่อยมาเสริมในส่วนที่ขาดไปให้ ส่วนการเบิกจ่าย สำหรับสิทธิพื้นฐานเราไม่จำเป็นต้องสำรองจ่าย ขณะที่สวัสดิการติดโต๊ะ/ประกันภาคสมัครใจ ขึ้นอยู่กับระบบ Fax Claim ของที่นั้นๆ

ทั้งนี้ บางโรงพยาบาลอาจมีการบริหารสัดส่วน ระหว่างเงินค่ารักษาพยาบาลที่เบิกจากกองทุนสุขภาพตามสิทธิพื้นฐานกับบริษัทประกันแตกต่างกันไป อันนี้เป็นเรื่องภายใน ที่หากอยากรู้คงต้องสอบถามเป็นเคสๆอีกที

หมายเหตุ

*สิทธิบัตรทองฉุกเฉินขึ้นดุลยพินิจของแพทย์ และขึ้นกับนโยบายโรงพยาบาล บางครั้งไส้ติ่งอักเสบแต่โรงพยาบาลต้นสิทธิไม่ไกลนัก อาจไม่เข้าข่ายฉุกเฉินก็ได้ค่ะ

สิทธิการรักษาพยาบาลเมื่อเกิดอุบัติเหตุบนท้องถนน

อย่างไรก็ดี ประเทศเรามีชื่อเสียงด้านอุบัติเหตุทางท้องถนนมาก มีการออกพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ บังคับให้รถยนต์ทุกคันต้องจัดทำประกันภัย เพื่อคุ้มครองและช่วยเหลือผู้ประสบภัยจากการใช้รถ เรียกกันว่า ประกัน พ.ร.บ. (ซึ่งถือเป็นประกันติดรถ)

ด้วยกฎหมายฉบับนี้ 30,000 บาทแรกของการรักษาพยาบาลผู้บาดเจ็บบนท้องถนน จำต้องเบิกผ่านประกันพ.ร.บ. ไม่อาจใช้สิทธิ์พื้นฐานได้ หากลืมต่อประกันดังกล่าว ไม่ว่าสิทธิพื้นฐานเป็นอะไร ก็ต้องจ่ายเองเท่านั้น**

จากตัวอย่างการผสมสิทธิการรักษาที่ได้เล่าไปในข้างต้น หากผู้บาดเจ็บมีประกันภาคสมัครใจที่ครอบคลุมการรักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุ เท่ากับอาจเกิดการผสมถึง 3 สิทธิด้วยกัน ได้แก่ ประกัน พ.ร.บ., สิทธิพื้นฐาน, ประกันภาคสมัครใจ

กรณีนี้ หากยานพาหนะนั้นๆไม่ขาดประกันพ.ร.บ. 30,000 บาทแรกจะเบิกจ่ายจากประกันพ.ร.บ. ถัดมาจึงดูว่าใช้สิทธิพื้นฐานได้หรือไม่ และหากมีส่วนเกินใดๆเหลือสุดท้าย จะเป็นส่วนของประกันภาคสมัครใจช่วยเป็นตัวจบ

อย่างไรก็ดี มีข้อสังเกตจากกรณียานพาหนะขาดประกันพ.ร.บ.

หากผู้บาดเจ็บไม่มีประกันภาคสมัครใจที่คุ้มครองอุบัติเหตุ เท่ากับจะต้องจ่าย 30,000 บาทแรกด้วยตนเอง จากนั้นจึงใช้สิทธิการรักษาพื้นฐาน(ซึ่งอาจมีข้อจำกัดเรื่องสถานพยาบาลต้นสิทธิ์)

แต่หากผู้บาดเจ็บมีประกันภาคสมัครใจ 30,000 บาทแรกจะเป็นของประกันภาคสมัครใจแทน ที่เหลือจากนั้นจึงกลับเป็นของสิทธิพื้นฐาน และส่วนเกินที่เกิดตามมา ค่อยกลับเป็นของประกันภาคสมัครใจอีกที

อย่างไรก็ดี เรื่องจะซับซ้อนขึ้นไปอีก หากประกันภาคสมัครใจ มีกำหนดความรับผิดชอบส่วนแรก (deductible) ซึ่งผู้ป่วยจะต้องจ่ายเอง ไปจนสิ้นสุดยอด deductible ที่เลือกไว้ (ซึ่งเราจะมาคุยกันต่อในพาร์ทหน้าค่ะ ว่าด้วยเรื่อง copayment และ deductible สุดสับสน และมักเป็นหัวข้อที่ผู้ป่วยและญาติจะถามเราแบบงงๆ แล้วเราก็จะตอบแบบงงๆ เพราะไม่รู้เรื่องเหมือนกันกลับไป)

หมายเหตุ

*สิทธิประกันสังคมเกิดก่อนประกันพ.ร.บ. จึงมีช่องว่างทางกฎหมายให้เบิกจ่ายได้ อย่างไรก็ดี เคยมีคดีที่ผู้บาดเจ็บเบิกซ้อน โดยเบิกทั้งสิทธิประกันสังคมและประกันพ.ร.บ. สุดท้ายผู้บาดเจ็บและโรงพยาบาลที่ทำเบิกแพ้คดี เพราะถือว่าเบิกซ้อนผิดวัตถุประสงค์ กลายเป็นตัวอย่างแก่โรงพยาบาลโดยทั่วไป

โดยสรุปแล้ว เรื่องสิทธิการรักษานี้ แบ่งเป็นสิทธิการรักษาพื้นฐาน ที่ติดตัวคนไทยทุกคน กับสวัสดิการจากเอกชน ที่อาจเป็นชนิดติดโต๊ะ หรือประกันสุขภาพภาคสมัครใจที่เราๆจ่ายเงินทำกันเอง

สิทธิการรักษาพื้นฐานมีได้เพียงหนึ่ง ไม่อาจเลือกเองได้ แต่สามารถผสมกับสวัสดิการภาคเอกชน ภาคสมัครใจ ติดโต๊ะ ติดรถ กี่รูปแบบก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องสละสิทธิพื้นฐานของตน (หากตรงกับข้อกำหนดที่สามารถใช้ได้)

และในฐานะเจ้าหน้าที่หน้างานที่อาจได้ประสบกับคำถามสุดงุนงง ที่ทั้งเรา ทั้งคนไข้ ทั้งญาติ ทั้งเจ้าหน้าที่การเงินที่ขึ้นเวรวันนั้น ก็คงจะงงตามๆกันไป การมีความรู้พื้นฐานให้พอเข้าใจ ก็อาจช่วยให้การทำงานราบรื่นยิ่งขึ้น

อย่าลืมติดตามต่อในตอนหน้านะคะ