ยุทธภพสิทธิการรักษา 2 : ทางเลือก Deductible และ Co-payment

มาต่อกันจากตอนที่แล้ว หลังเราทำความรู้จักกับสิทธิการรักษาขั้นพื้นฐาน ไปจนประกันสุขภาพที่ทำโดยสมัครใจแล้ว ก็ถึงเวลามาเรียนรู้ลูกเล่นเล็กน้อยๆ ที่ทางบริษัทประกัน มักให้เราเลือกก่อนที่จะทำประกัน ซึ่งมีผลกับทั้งค่าเบี้ยประกัน และค่าใช้จ่ายที่เราต้องออกเองต่อไปในอนาคต วันนี้จะพูดกันถึง deductible, co-payment และ co-insurance กันค่ะ

Deductible (ความรับผิดชอบส่วนแรก)

ตัวที่น่าสนใจและคนไทยนิยมใช้มากที่สุด ได้แก่ deductible (ความรับผิดชอบส่วนแรก) กล่าวคือ เมื่อเกิดเหตุป่วยไข้ไม่สบาย ยอดค่าใช้จ่ายออกมาเท่าใด เราจ่ายเองถึงยอด deductible ที่ตั้งไว้ ที่เหลือบริษัทประกันจะจ่ายให้ทั้งหมด

ตัวอย่าง นาย ก ซื้อประกันสุขภาพไว้ โดยตั้งค่า deductible ไว้ที่ 30,000 บาท ต่อมาเขาปวดท้อง พบเป็นไส้ติ่งอักเสบ จึงทำการผ่าตัด ค่าใช้จ่ายรวม 100,000 บาท

เมื่อถึงเวลาจ่ายเงิน นาย ก ต้องจ่ายเอง 30,000 บาท หรือคือจ่ายถึงค่า deductible ที่ตั้งไว้ ส่วนบริษัทประกันจ่ายที่เหลืออีก 70,000 บาท

อ่านแค่นี้ ก็ฟังดูไม่ยาก ไม่น่าสับสนแต่อย่างใด

อย่างไรก็ดี deductible จะเริ่มซับซ้อน เมื่อเกิดการผสมระหว่างสิทธิการรักษาและประกันหลายรูปแบบ

จากบทความก่อน เราทราบกันแล้วว่า สามารถใช้สิทธิประกันสุขภาพขั้นพื้นฐาน (บัตรทอง, ประกันสังคม) ร่วมกับประกันภาคเอกชนได้ หากเข้ารับการรักษาในสถานการณ์และสถานพยาบาลที่สามารถใช้สิทธิได้ สิทธิประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานจ่ายให้ เหลือเท่าไหร่ค่อยเป็นประกันสุขภาพภาคเอกชน

แต่หากผู้ป่วยมี deductible เล่า จะคิดอย่างไร

กรณีนี้คำตอบอาจไม่ตายตัวนะคะ

โดยทั่วไป ประกันสุขภาพแบบมีค่าใช้จ่ายส่วนแรก มักจะนับยอดที่ผู้ป่วยจ่ายด้วยสิทธิการรักษาขั้นพื้นฐาน หรือแม้แต่ประกันสุขภาพของเจ้าอื่นๆเข้าไปด้วย เช่น นาย ก มีค่าใช้จ่ายไส้ติ่งอักเสบ 100,000 บาท แต่ใช้สิทธิประกันสังคมเบิกได้ 50,000 บาท ซึ่งเป็นยอดที่สูงกว่าค่า deductible ของประกันเอกชนที่ซื้อไว้ ที่เหลืออีก 50,000 บาทประกันจึงจ่ายให้ทั้งหมด

ทั้งนี้ บางโรงพยาบาลอาจใช้วิธี เบิกจากสิทธิประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานถึงแค่ยอด deductible แล้วจึงย้ายไปเบิกจากประกันเอกชนก็มี

อย่างไรก็ดี มีประกันสุขภาพบางตัว ที่คิดยอด deductible ต่างออกไปค่ะ เขาอาจนับค่าใช้จ่ายบาทแรก จากยอดที่เกินจากสิทธิการรักษาอื่นๆ เช่น ค่าใช้จ่ายไส้ติ่งนาย ก ทั้งหมด 100,000 บาท ประกันสังคมออกให้ 50,000 บาท ยอดที่เหลือ 50,000 บาท ต้องจ่ายเองจริงๆ 30,000 บาท ที่เหลือ 20,000 บาท บริษัทประกันจึงจ่ายให้

หรือบางแผน จะมีวิธีคิดแตกต่าง หากใช้ร่วมกับสิทธิการรักษาขั้นพื้นฐาน จะหักยอด deductible ได้ แต่หากใช้กับประกันสุขภาพภาคเอกชนอื่นๆ จะหักยอด deductible ไม่ได้ เช่นนี้ก็มี

แม้วิธีคิดนี้จะพบน้อย แต่ก็ควรสอบถามให้ชัดเจนก่อนซื้อประกันทุกครั้ง ว่าบาทแรกที่นับ มันนับจากบาทแรกของยอดทั้งหมด หรือบาทแรกที่เกินสิทธิการรักษาขั้นพื้นฐาน, เกินประกันพรบ.(35,000 บาทแรก), เกินประกันเอกชนอื่นๆมากันแน่

deductible นี้ หากมี ค่าเบี้ยประกันจะถูกกว่าชนิดไม่มี และยิ่งมีมาก เบี้ยก็จะถูกมากเป็นเงาตามไป

Co-payment (ร่วมจ่าย)

ขณที่เขียนอยู่นี้ ใกล้เวลาเริ่ม co-payment เข้าไปทุกทีแล้วค่ะ อย่างไรก็ตาม co-payment ที่จะพูดถึงกันในหัวข้อนี้ หมายถึงระบบร่วมจ่าย ที่ผู้เอาประกันสามารถเลือกใช้บริการได้ โดยเลือกตั้งแต่ตอนทำประกัน

co-payment คือระบบที่ผู้เอาประกันจ่ายเองเป็นสัดส่วนคงที่ มักนับตั้งแต่บาทแรกที่เกิดค่าใช้จ่าย

เช่น นาย ข มีดบาดมือ เย็บแผล มีค่าใช้จ่าย 10,000 บาท ทำประกันสุขภาพตั้ง co-payment ไว้ที่ ผู้เอาประกันจ่าย 20% บริษัทจ่าย 80% เช่นนี้นาย ข จะออกเอง 2,000 บาท บริษัทออก 8,000 บาท หากยอดเพิ่มขึ้น ยอดที่ทั้งคู่ต้องจ่ายก็เพิ่มขึ้นเป็นสัดส่วนเท่านี้ คงที่ตลอดไป

co-payment เช่นนี้ ไม่ค่อยมีในไทยนัก แต่ทราบว่าบริษัทอาจตั้งเป็นเงื่อนไขพิเศษให้ผู้เอาประกันบางท่าน ที่อาจมีความเสี่ยงโรคต่างๆมากกว่าคนทั่วไป แต่ก็ไม่ได้มากจนรับทำประกันไม่ได้ เรียกว่ารับทำได้ แต่ขอให้รับความเสี่ยงค่าใช้จ่ายไปพร้อมกัน เช่นนี้ก็มี

อย่างไรก็ดี ขณะนี้เกิดปัญหาบริษัทประกันไม่รับทำประกันสุขภาพเด็ก เนื่องจากในปีที่ผ่านๆมา มียอดโรคติดเชื้อทางเดินหายใจรุนแรงจำนวนมาก ค่าใช้จ่ายสูงเกินกว่าจะรับทำประกันไหว เกิดแรงกระเพื่อมไปทั่ว กระทั่งเริ่มมีประกาศจากบริษัทประกันบางแห่ง ยินดีรับทำประกันสุขภาพเด็ก แต่ยื่นเงื่อนไข co-payment ให้เป็นทางออกร่วมกัน คาดว่าในอนาคต เราอาจเห็นระบบ co-payment ในไทยมากขึ้นเรื่อยๆ

ทั้งนี้ เนื่องจากตัวอย่าง co-payment น้อย เราจึงไม่ทราบว่า หากใช้งานร่วมกับสิทธิประกันสุขภาพขั้นพื้นฐาน หรือประกันสุขภาพอื่นๆ จะมีวิธีเบิกจ่ายอย่างไร แต่เทียบเคียงจากในต่างประเทศ ที่มีการใช้ co-payment มาก หากใช้ร่วมกับประกันสุขภาพอื่น น่าจะเบิกจ่ายจากสิทธิอื่นจนเต็มวงเงินของสิทธินั้น ที่เหลือเท่าไหร่ค่อยหารกันตามสัดส่วนที่ตั้ง co-payment ไว้

นอกจากนี้ ยังมีระบบ co-insurance ที่ผสม deductible กับ co-payment ผู้เอาประกันสามารถเลือกจ่ายส่วนแรก แล้วส่วนที่เหลือหารกันกับบริษัทประกันก็ได้ ซึ่งยิ่งซับซ้อนซ่อนเงื่อนขึ้นไปอีก (แต่น่าจะยังไม่มีในไทย)

อนาคตของ Co-payment และ Deductible

ประกันสุขภาพที่ทำหลัง 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป (แตกต่างกันในแต่ละบริษัท) จะติดข้อกำหนด co-payment

ข้อกำหนดนี้ ไม่ได้หมายถึงระบบร่วมจ่ายที่ผู้เอาประกันเลือกไว้อย่าง นาย ข ในตัวอย่างที่แล้ว แต่หมายถึงระบบที่กึ่งๆเป็นการลงโทษผู้เอาประกันที่ใช้ประกันอย่างไม่เหมาะสม ให้ต้องร่วมจ่ายแบบ co-payment กับทุกยอดปีถัดไป โดยมีเกณฑ์วางไว้อย่างชัดเจน แต่หากปีถัดไปใช้ประกันอย่างเหมาะสม ก็จะได้รับการปลด และกลับมาอยู่ในระบบปกติได้

แม้จะเป็นที่ถกเถียงถึงความเหมาะสมเป็นธรรมกันโดยทั่วไป แต่การมีระบบนี้ นั่นแสดงว่าภาระทางการเงินที่เกิดจากการเบิกจ่าย (อย่างไม่เหมาะสมในบางเคส) กลายเป็นปัญหาใหญ่ที่สั่งสมมากขึ้นทุกที จนอาจกระทบฐานะการเงินของกองทุนประกัน และกระทบต่อเบี้ยประกันของเราทุกคนในที่สุด

ดังนั้นระบบ co-payment ที่คล้ายเป็นการลงโทษ สำหรับคนที่ไม่ค่อยได้ใช้บริการประกัน ไม่อยู่ในข่ายที่อาจจะติด co-payment แล้ว อาจเป็นนิมิตหมายอันดีก็เป็นได้

หลังการประกาศ co-payment หลายบริษัทประกัน ได้เข็นทางเลือกใหม่ๆ อย่าง deductible ในหลายระดับออกมามากขึ้น รวมถึงบางแห่ง ได้เสนอ co-payment ชนิดเลือกทำเองแต่แรกออกมาด้วย

ดูเหมือนผลิตภัณฑ์เหล่านี้ นอกจากเป็นทางเลือกช่วยลดเบี้ยประกันแล้ว ยังอาจมีผลยับยั้ง ไม่ให้ผู้เอาประกันใช้บริการอย่างไม่เหมาะสมอีกด้วย

เชื่อว่าในอนาคตอันใกล้นี้ นอกจากเงื่อนไข co-payment แล้ว เราอาจได้เห็นทางเลือกประกันสุขภาพ ชนิดพลิกแพลงท่ายากออกมาเรื่อยๆ ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งกลเม็ดเด็ดพรายของบริษัท หรือทางเลือกที่อยู่ตรงกลาง เหมาะสมที่สุดสำหรับเราก็เป็นได้